Bij een kruising van twee hersenslagaders stulpt
het bloedvat uit. De uitstulping van enkele millimeters
zwelt in de loop van jaren op tot een
ballon van soms meer dan een centimeter. Dan
opeens, zonder waarschuwing en vaak zonder
enige aanleiding, barst de ballon. Van de mensen
die zo’n subarachnoïdale hersenbloeding krijgen,
sterft de helft.
Beter beeld
Hoogleraar neurologie Gabriël Rinkel is specialist
op het gebied van aneurysma’s, zoals deze ballonvormige
uitstulpingen heten. In het februarinummer
van Lancet Neurology beschrijft hij hoe
artsen moeten omgaan met patiënten met een
verhoogd risico op een aneurysma. Wanneer is het
zinnig om de patiënt te screenen? Rinkel: “Het is
een probleem waarmee artsen in de spreekkamer
steeds vaker worden geconfronteerd, terwijl ze
niet precies weten wat ze ermee aan moeten.”
De vraag is actueel geworden door scanmethoden
waarmee steeds kleinere uitstulpingen, vanaf
enkele millimeters, kunnen worden opgespoord.
En omdat aneurysma’s vaak binnen de familie
voorkomen, zijn er nogal wat mensen die willen
weten of zij ook bedreigd worden door een
openscheurend bloedvat, net zoals hun broer of
zus. Rinkel: “Mensen vragen zich af: wanneer is
het mijn beurt, en wat is daaraan te doen?”
Recht op onwetendheid
Maar het is niet vanzelfsprekend dat iedereen
met een verhoogd risico op een aneurysma in
het hoofd ook wordt gescreend. “Als wij bij een
truckchauffeur een aneurysma van meer dan tien
millimeter vaststellen, dan is hij meteen zijn
groot rijbewijs kwijt, totdat het aneurysma is
afgesloten”, vertelt Rinkel. “Want krijgt hij
midden op de Autoroute du Soleil een bloeding,
dan kunnen de gevolgen rampzalig zijn. Voor
piloten zijn die regels nog strenger.”
Screenen op aneurysma’s kan dus leiden tot
arbeidsongeschiktheid – in elk geval tot na de
eventuele behandeling. Ook bij het kopen van
een huis en het afsluiten van de bijbehorende
hypotheek, of het afsluiten van een levensverzekering, kan een aneurysma een probleem zijn.
Rinkel: “Als mensen bij mij op het spreekuur
komen omdat ze gescreend willen worden, dan
vraag ik altijd of ze van plan zijn een huis te
kopen of een levensverzekering af te sluiten.
Zo ja, dan zeg ik dat het misschien verstandig is
dat voor de screening te regelen. Soms is het
beter niet te weten dat je een aneurysma hebt.”
Screeningsgrens
Het verlies aan productieve levensjaren door
deze hersenbloedingen is veel groter dan je
in eerste instantie zou vermoeden. Een
scheurend aneurysma komt in Nederland
ongeveer duizend keer per jaar voor.
Daarmee is het geen heel veel voorkomende
beroerte, zegt Rinkel. Maar de gemiddelde leeftijd
waarop deze beroerte optreedt is 55 jaar.
Veel patiënten zijn dus jong. Bovendien is het
verloop slecht. De helft van de patiënten overlijdt
en van de overlevenden belandt eenderde
in het verpleeghuis omdat ze zo ernstig gehandicapt
zijn dat ze niet meer voor zichzelf kunnen
zorgen. “Het verlies aan productieve levensjaren
is dus behoorlijk groot.”
Als bij een screening geen aneurysma wordt
gevonden, krijgen mensen het advies zich vijf
jaar later opnieuw te laten onderzoeken. Een
aantal patiënten kent Rinkel dan ook al heel
lang, omdat ze elke vijf jaar terugkomen. Maar
op een gegeven moment houdt screenen op.
Bijvoorbeeld bij zeventigplussers. Op die leeftijd
weegt het risico van opereren aan een aneurysma
niet meer op tegen de mogelijke gezondheidswinst. “De eerste paar keer zag ik erg op tegen
gesprekken met mensen die ik al een paar keer
had gescreend en die ik nu ging vertellen dat
dit de laatste keer was. Je moet iemand dan vertellen
dat hij te oud is om nog te screenen. Maar
mensen pakken dat heel goed op, het is eigenlijk
nooit een probleem.”
Gevarencirkel
Weloverwogen screenen en behandelen zijn
dus zeker het overwegen waard. De screening
bestaat uit het maken van een opname van de cirkel van Willis. In deze ring van slagaders, die
onder de grote hersenen ligt, ontstaan de meeste
aneurysma’s. De afbeelding van bloedvaten kan
zowel met magnetische resonantie (MR) als met
computertomografie (CT). Een MR-scan brengt
de bloedstroom in beeld waardoor eventuele onregelmatigheden
van de vaten zichtbaar worden.
CT is een driedimensionale röntgenopname. Voor
de opname wordt contrastvloeistof ingespoten
om de bloedvaten zichtbaar te maken.
Na het opsporen volgt het behandelen, en dat is
bij aneurysma’s een precaire aangelegenheid. De behandeling kan op twee manieren. Bij de klassieke
neurochirurgische ingreep maakt de chirurg
een luikje in de schedel, zodat hij bij het aangedane
bloedvat kan. Met een klemmetje wordt
dan de ballon afgekneld, zodat er geen bloed
meer in kan stromen en het scheurgevaar verdwijnt.
Nieuwer en subtieler is de endovasculaire coilingmethode.
Daarbij wordt via de lies een dun plastic
slangetje in de bloedbaan gebracht, helemaal
tot aan de uitstulping in de hersenen. Via het
slangetje brengt de radioloog dunne platina
spiraaltjes in het aneurysma. Platina is een inert
materiaal dat het lichaam met rust laat. Is het
ballonnetje daarmee gevuld, dan is de bloedtoevoer
tot de uitstulping geblokkeerd en het
gevaar van scheuring bezworen.
Ontoelaatbaar risico
Een aneurysmabehandeling loopt niet altijd goed
af. Vijf procent van de patiënten sterft aan de
operatie of houdt er ernstige handicaps aan over.
Bij tien procent van de operaties houdt de patiënt
functieverlies dat z’n kwaliteit van leven vermindert.
Hoe groter het aneurysma en hoe ouder de
patiënt, hoe risicovoller de operatie. Toch weegt
dit fikse risico op tegen het levensverlengende
effect van de ingreep.
Dat is althans de medische consensus. Een onderzoek
naar het effect van het al dan niet screenen
op aneurysma’s is nog nooit uitgevoerd en dat zal misschien ook nooit gebeuren. Ten eerste
hebben sommige neurysma’s zo’n grote kans
op barsten, dat het ethisch ontoelaatbaar is om
iemand in dat geval de behandeling te ontzeggen.
Rinkel: “Daarnaast zie je dat mensen die al
meerdere familieleden aan een bloeding hebben
verloren gewoon van hun aneurysma af willen.
Zij zijn niet gemotiveerd om mee te doen aan
een onderzoek.”
Bovendien, legt Rinkel uit, zou zo’n onderzoek
op praktische bezwaren stuiten. “De gunstige
effecten van de behandeling kunnen zich uitstrekken
over misschien wel
meer dan 25 jaar. Iemand die
we behandelen op z’n vijftigste
en die vijfenzeventig wordt, had dat anders
misschien wel niet gehaald. De lengte van de
follow up bij dit onderzoek is een onoverkomelijk
probleem.”
Genetische opmaak
Als praktijkonderzoek onmogelijk is, moet slimme
statistiek uitkomst brengen. Onderzoekers
bij het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen
proberen via epidemiologische modellen
te voorspellen wat de opbrengst is van screenen
op aneurysma’s in gewonnen levensjaren of
quality-adjusted life years. Rinkel hoopt dat
de uitkomst hiervan binnen één tot twee jaar
bekend is.
Samen met de afdeling Humane Genetica is Rinkel
ook op zoek naar de genetische achtergrond van
aneurysma’s. Het zou goed kunnen dat de genetische
opmaak bepaalt hoe groot de kans is op
het krijgen van een aneurysma. Andere risicofactoren
zijn roken en hoge bloeddruk. “De winst
van genetisch inzicht kan zijn dat we veel minder
mensen hoeven te screenen. Momenteel screenen
we elke vijf jaar weer om te kijken of een nieuw
aneurysma is ontstaan. Maar in een familie waarvan
we elke vijf jaar zes personen screenen,
hebben er misschien maar twee de genetische
achtergrond en dus daadwerkelijk een grote
kans op een scheurend aneurysma. Als we die
genetische achtergrond zouden kennen, hoeven we alleen maar die twee personen te screenen.”
