<index
 
Screenen: wel of niet ?
 


Levensbedreigende hersenbloedingen komen in sommige families vaak voor.
Mensen in deze families kunnen worden onderzocht op een uitstulpende hersenslagader. Neuroloog Gabriël Rinkel publiceerde in Lancet Neurology
een artikel over de voors en tegens van deze screening.


Bron: sCan - UMC Utrecht
www.umcutrecht.nl/scan

 

Bij een kruising van twee hersenslagaders stulpt het bloedvat uit. De uitstulping van enkele millimeters zwelt in de loop van jaren op tot een ballon van soms meer dan een centimeter. Dan opeens, zonder waarschuwing en vaak zonder enige aanleiding, barst de ballon. Van de mensen die zo’n subarachnoïdale hersenbloeding krijgen, sterft de helft.

Beter beeld
Hoogleraar neurologie Gabriël Rinkel is specialist op het gebied van aneurysma’s, zoals deze ballonvormige uitstulpingen heten. In het februarinummer van Lancet Neurology beschrijft hij hoe artsen moeten omgaan met patiënten met een verhoogd risico op een aneurysma. Wanneer is het zinnig om de patiënt te screenen? Rinkel: “Het is een probleem waarmee artsen in de spreekkamer steeds vaker worden geconfronteerd, terwijl ze niet precies weten wat ze ermee aan moeten.” De vraag is actueel geworden door scanmethoden waarmee steeds kleinere uitstulpingen, vanaf enkele millimeters, kunnen worden opgespoord.
En omdat aneurysma’s vaak binnen de familie voorkomen, zijn er nogal wat mensen die willen weten of zij ook bedreigd worden door een openscheurend bloedvat, net zoals hun broer of zus. Rinkel: “Mensen vragen zich af: wanneer is het mijn beurt, en wat is daaraan te doen?”

Recht op onwetendheid
Maar het is niet vanzelfsprekend dat iedereen met een verhoogd risico op een aneurysma in
het hoofd ook wordt gescreend. “Als wij bij een truckchauffeur een aneurysma van meer dan tien millimeter vaststellen, dan is hij meteen zijn groot rijbewijs kwijt, totdat het aneurysma is
afgesloten”, vertelt Rinkel. “Want krijgt hij midden op de Autoroute du Soleil een bloeding,
dan kunnen de gevolgen rampzalig zijn. Voor piloten zijn die regels nog strenger.”
Screenen op aneurysma’s kan dus leiden tot arbeidsongeschiktheid – in elk geval tot na de
eventuele behandeling. Ook bij het kopen van een huis en het afsluiten van de bijbehorende
hypotheek, of het afsluiten van een levensverzekering, kan een aneurysma een probleem zijn. Rinkel: “Als mensen bij mij op het spreekuur komen omdat ze gescreend willen worden, dan vraag ik altijd of ze van plan zijn een huis te kopen of een levensverzekering af te sluiten. Zo ja, dan zeg ik dat het misschien verstandig is dat voor de screening te regelen. Soms is het beter niet te weten dat je een aneurysma hebt.”

Screeningsgrens
Het verlies aan productieve levensjaren door deze hersenbloedingen is veel groter dan je
in eerste instantie zou vermoeden. Een scheurend aneurysma komt in Nederland ongeveer duizend keer per jaar voor. Daarmee is het geen heel veel voorkomende beroerte, zegt Rinkel. Maar de gemiddelde leeftijd waarop deze beroerte optreedt is 55 jaar. Veel patiënten zijn dus jong. Bovendien is het verloop slecht. De helft van de patiënten overlijdt en van de overlevenden belandt eenderde in het verpleeghuis omdat ze zo ernstig gehandicapt zijn dat ze niet meer voor zichzelf kunnen zorgen. “Het verlies aan productieve levensjaren is dus behoorlijk groot.”
Als bij een screening geen aneurysma wordt gevonden, krijgen mensen het advies zich vijf
jaar later opnieuw te laten onderzoeken. Een aantal patiënten kent Rinkel dan ook al heel
lang, omdat ze elke vijf jaar terugkomen. Maar op een gegeven moment houdt screenen op.
Bijvoorbeeld bij zeventigplussers. Op die leeftijd weegt het risico van opereren aan een aneurysma niet meer op tegen de mogelijke gezondheidswinst. “De eerste paar keer zag ik erg op tegen gesprekken met mensen die ik al een paar keer had gescreend en die ik nu ging vertellen dat dit de laatste keer was. Je moet iemand dan vertellen dat hij te oud is om nog te screenen. Maar mensen pakken dat heel goed op, het is eigenlijk nooit een probleem.”

Gevarencirkel
Weloverwogen screenen en behandelen zijn dus zeker het overwegen waard. De screening
bestaat uit het maken van een opname van de cirkel van Willis. In deze ring van slagaders, die onder de grote hersenen ligt, ontstaan de meeste aneurysma’s. De afbeelding van bloedvaten kan zowel met magnetische resonantie (MR) als met computertomografie (CT). Een MR-scan brengt de bloedstroom in beeld waardoor eventuele onregelmatigheden
van de vaten zichtbaar worden. CT is een driedimensionale röntgenopname. Voor
de opname wordt contrastvloeistof ingespoten om de bloedvaten zichtbaar te maken.
Na het opsporen volgt het behandelen, en dat is bij aneurysma’s een precaire aangelegenheid. De behandeling kan op twee manieren. Bij de klassieke neurochirurgische ingreep maakt de chirurg een luikje in de schedel, zodat hij bij het aangedane bloedvat kan. Met een klemmetje wordt dan de ballon afgekneld, zodat er geen bloed meer in kan stromen en het scheurgevaar verdwijnt. Nieuwer en subtieler is de endovasculaire coilingmethode.
Daarbij wordt via de lies een dun plastic slangetje in de bloedbaan gebracht, helemaal
tot aan de uitstulping in de hersenen. Via het slangetje brengt de radioloog dunne platina
spiraaltjes in het aneurysma. Platina is een inert materiaal dat het lichaam met rust laat. Is het ballonnetje daarmee gevuld, dan is de bloedtoevoer tot de uitstulping geblokkeerd en het
gevaar van scheuring bezworen.

Ontoelaatbaar risico
Een aneurysmabehandeling loopt niet altijd goed af. Vijf procent van de patiënten sterft aan de operatie of houdt er ernstige handicaps aan over. Bij tien procent van de operaties houdt de patiënt functieverlies dat z’n kwaliteit van leven vermindert. Hoe groter het aneurysma en hoe ouder de patiënt, hoe risicovoller de operatie. Toch weegt dit fikse risico op tegen het levensverlengende effect van de ingreep. Dat is althans de medische consensus. Een onderzoek naar het effect van het al dan niet screenen op aneurysma’s is nog nooit uitgevoerd en dat zal misschien ook nooit gebeuren. Ten eerste hebben sommige neurysma’s zo’n grote kans op barsten, dat het ethisch ontoelaatbaar is om iemand in dat geval de behandeling te ontzeggen. Rinkel: “Daarnaast zie je dat mensen die al meerdere familieleden aan een bloeding hebben verloren gewoon van hun aneurysma af willen.
Zij zijn niet gemotiveerd om mee te doen aan een onderzoek.” Bovendien, legt Rinkel uit, zou zo’n onderzoek op praktische bezwaren stuiten. “De gunstige effecten van de behandeling kunnen zich uitstrekken over misschien wel meer dan 25 jaar. Iemand die we behandelen op z’n vijftigste en die vijfenzeventig wordt, had dat anders misschien wel niet gehaald. De lengte van de follow up bij dit onderzoek is een onoverkomelijk probleem.”


Genetische opmaak
Als praktijkonderzoek onmogelijk is, moet slimme statistiek uitkomst brengen. Onderzoekers
bij het Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen proberen via epidemiologische modellen te voorspellen wat de opbrengst is van screenen op aneurysma’s in gewonnen levensjaren of quality-adjusted life years. Rinkel hoopt dat de uitkomst hiervan binnen één tot twee jaar bekend is. Samen met de afdeling Humane Genetica is Rinkel ook op zoek naar de genetische achtergrond van aneurysma’s. Het zou goed kunnen dat de genetische
opmaak bepaalt hoe groot de kans is op het krijgen van een aneurysma. Andere risicofactoren zijn roken en hoge bloeddruk. “De winst van genetisch inzicht kan zijn dat we veel minder mensen hoeven te screenen. Momenteel screenen we elke vijf jaar weer om te kijken of een nieuw aneurysma is ontstaan. Maar in een familie waarvan we elke vijf jaar zes personen screenen, hebben er misschien maar twee de genetische achtergrond en dus daadwerkelijk een grote kans op een scheurend aneurysma. Als we die genetische achtergrond zouden kennen, hoeven we alleen maar die twee personen te screenen.”