Bypass in het brein

ELANA-techniek maakt nieuwe behandelingen mogelijk

Mensen met kans op een beroerte hebben baat bij een in Utrecht ontwikkelde chirurgische techniek. Zij krijgen een bypass op een hersenbloedvat, zonder dat de bloedtoevoer wordt afgesloten.
Het is de nalatenschap van neurochirurg Kees Tulleken.

Het is loodgieterwerk in de hersenen met bloedvaten die alleen door een microscoop hanteerbaar zijn. Neurochirurg Kees Tulleken beschrijft zijn werk alsof het heel vanzelfsprekend is. Eind vorige maand ging hij met emeritaat, maar hij blijft via een nul-aanstelling aan het ziekenhuis verbonden. Vaak zal hij echter niet op zijn werkkamer te vinden zijn. Hij krijgt nu meer tijd om in het laboratorium chirurgische technieken te oefenen, maar hij zal vooral veel op bezoek gaan bij buitenlandse medische centra om het gebruik van zijn uitvinding te promoten.
Tulleken laat het UMC Utrecht namelijk een chirurgische techniek na waarmee bypasses in de hersenen zijn te maken. In de hartchirurgie mag het maken van een bypass routinewerk zijn, een bloedvat omleiden in de zetel van ons bewustzijn is bijzonder. Normaal gesproken wordt bij het maken van een bypass de bloedtoevoer namelijk tijdelijk afgesloten. Dat is in de hersenen echter geen optie omdat die erg gevoelig zijn voor zuurstoftekort.
De ELANA-techniek die Tulleken ontwikkelde, het acroniem staat voor Excimer Laser-Assisted Non-occlusive Anastomosis, maakt een bypass op een bloedvat mogelijk zonder dat de bloedstroom onderbroken wordt. Een innovatie in de hersenchirurgie. Inmiddels zijn meer dan driehonderd patiënten met de techniek behandeld en gebruiken twee buitenlandse centra de methode bij patiënten. Vijf andere ziekenhuizen
zijn de techniek aan het leren. De techniek is ondergebracht in een gelijknamig spin-offbedrijf, Elana B.V.

Z u u r s t o f t e k o r t
Veel patiënten kunnen baat hebben bij de ELANAtechniek.
Drie categorieën springen eruit. Om te beginnen zijn er afwijkingen van bloedvaten zelf, zoals aneurysma’s – zeer kwetsbare verwijdingen
van slagaders die open kunnen scheuren – die soms alleen met een bypass behandeld kunnen worden. Dan zijn er hersentumoren waar
grote bloedvaten doorheen lopen. Die tumoren zijn praktisch niet te verwijderen zonder het bloedvat om te leiden. De grootste groep, waar
ook het meeste onderzoek naar is gedaan, bestaat uit mensen die veel kans lopen op een beroerte vanwege een vernauwing van hun halsslagader. Dat vat vormt de belangrijkste bloedtoevoer naar de hersenen, en vernauwing ervan door bijvoorbeeld aderverkalking kan leiden tot een beroerte, zuurstoftekort en uiteindelijk hersenbeschadiging. Al in de jaren zeventig bedachten neurochirurgen een methode om de kans op deze beroertes te verkleinen. “Helaas liet in 1983 een groot onderzoek zien”, vertelt Tulleken, “dat de operatie niet beter of slechter was dan het slikken van bloedverdunnende aspirine. Om het goed te doen met de technieken van die tijd zou je het vat een half uur moeten afsluiten, maar dan krijgt de patiënt precies de beroerte die je wilt voorkomen. Wij wilden, net als een loodgieter die een pijp aansluit op de waterleiding, de kraan pas opendraaien als de pijp is aangesloten.”
Sinds 1979 experimenteert Tulleken met een chirurgische techniek die hij de afgelopen jaren geperfectioneerd heeft. Het hoofd krijgt bloed via een grote slagader die zich splitst in een tak die de huid voorziet en een tak die de hersenen voorziet. Als de ‘hersentak’ vernauwt raakt, is het mogelijk de ‘huidtak’ aan te sluiten op een hoger gelegen deel van de hersencirculatie.
ELANA maakt deze operatie mogelijk zonderdat de bloedvoorziening van de hersenen stokt – een voorwaarde voor succes. De bloedvoorziening van de huid wordt overigens automatisch overgenomen door andere vaten. Inmiddels zijn er al driehonderd mensen mee behandeld en proberen zeven buitenlandse centra, met intensieve begeleiding van Tulleken zelf, de techniek onder de knie te krijgen.

L a s e r
Centraal in de techniek staan een laser en een platina ringetje. Bij de ELANA-techniek haalt de neurochirurg een bloedvat uit het been. Dat sluit hij aan op de ‘huidtak’ van de halsslagader. Het andere eind moet aangesloten worden op een hoger, in de hersenen gelegen, deel van de hersencirculatie. De doorbloeding kan echter niet even worden stilgezet voor het maken van die verbinding. Daarom hecht de neurochirurg het nieuwe vat eerst vast op de actieve slagader, maar maakt hij nog geen opening. Dan brengt hij een cilindervormige katheter in. Het uiteinde daarvan bestaat uit een ring van haardunne glasvezeldraadjes waar ultraviolet laserlicht uitkomt. Als het uiteinde van de katheter tegen het actieve bloedvat gedrukt wordt, snijdt het laserlicht in enkele seconden een cirkelvormig flapje uit het actieve bloedvat. Zo ontstaat een ronde opening die de twee bloedvaten op elkaar aansluit. De truc is dat de katheter het losse flapje vastzuigt, waardoor het niet in het bloedvatstelsel verdwijnt en dus ook geen verstopping kan veroorzaken.
Verder is het noodzakelijk dat op de plaats van de koppeling een platina ringetje inde wand wordt gehecht. “Hierdoor wordt de wand opgespannen als het vel van een drumstel”, legt Tulleken uit. “Daardoor kunnen we de laser goed tegen de vaatwand duwen om een gat te maken. Zonder ringetje lukt dat niet.”

S c h o o n h e i d
Het unieke van de methode zit in de naam besloten. Non-occlusief betekent dat de bloedstroom niet wordt onderbroken. Dat maakt het mogelijk de techniek in de hersenen toe te passen, maar het haalt ook de druk van de ketel. “Het is heel ontspannend werken. In theorie kun je tussen elke hechting een kopje koffie gaan drinken, voor de doorbloeding maakt dat niet uit. Doordat een chirurg zich niet hoeft te haasten, kan hij elke hechting en elke handeling perfect uitvoeren.
Hij kan zich richten op de schoonheid van het vak.”
De laatste innovatie, die nu in het laboratorium wordt bestudeerd, is de vervanging van het ringetje door een soort schroefje. Stel je een dubbel metalen ringetje voor, zoals aan een sleutelhanger, dat je iets uit elkaar moet buigen om je sleutels eraan te doen. Zodra je de sleutel tussen de ringetjes hebt, kun je de sleutel doordraaien tot aan het einde. Zo draait Tulleken een vergelijkbaar ringetje – maar dan van platina en slechts een paar millimeter in doorsnede – in één beweging in een bloedvat. “Het bekort de operatieduur van twee uur naar tien minuten.”
Tulleken verwacht dat de ELANA-techniek tot het vaste repertoire van neurochirurgen gaat behoren. Nu komen alleen nog uitbehandelde patiënten voor de operatie in aanmerking, maar dat zal verbreden zodra de techniek bekender wordt.
Heel snel zal dat niet gaan, omdat het een complexe operatie is die een chirurg niet onmiddellijk onder de knie heeft. En waarvoor bovendien een laser van zo’n 200.000 euro nodig is. Tulleken ziet in deze drempel een blessing in disguise. “Het nadeel is uiteindelijk een voordeel. Het betekent dat alleen zeer gemotiveerde chirurgen ermee aan de slag gaan, dat komt de kwaliteit ten goede.”

De website van ELANA: www.elana.com